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客户不解重大疾病导致保险理赔纠纷

心律失常≠重大疾病

近日,一手汽油,一手菜刀向保险公司讨要理赔的保险消费者引发众多市民及网友关注:其妻杨女士因“心律失常——阵发性室上性心动过速”申请重大疾病保险理赔,因该客户所得疾病不属于保险合同约定的保障范围而未获得赔付。那么,何为重大疾病?如何获得重大疾病保险的理赔?理赔专家及法律专家提醒广大市民:发生的事故在保险合同的保障范围内,是获得保险理赔的前提。

案例介绍:

杨女士于2011年5月12日在中国平安人寿深圳分公司为自己投保《平安智盈人生终身寿险(万能型)》保额15万、《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》保额10万、《平安附加无忧意外伤害保险》保额6万、《平安附加无忧意外伤害医疗保险》保额1万。投保时杨女士认为自己身体很好,故未投保医疗费用类险种。

2012年5月杨女士在门诊检查并诊断为“心律失常——阵发性室上性心动过速”(阵发性心动过速是一种阵发性过速而整齐的心律。其特征是突然发作和突然停止。根据异位起搏点的部位,可分为房性、结性和室性阵发性心动过速。房性与结性心动过速难以区别,常统称为室上性心动过速。阵发性室上性心动过速常见于无器质性心脏病的人,治疗方法有效,预后好)。

保险公司在2012年5月收到杨女士递交的重大疾病保险理赔申请。经理赔专家审慎审核,杨女士所投保的《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险》与心脏疾病有关的保险责任有以下几种:急性心肌梗塞、心脏瓣膜手术、冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)、心脏移植、严重的原发性性心肌病等。杨女士所患的“心律失常——阵发性室上性心动过速”不属于此险种的保险责任,故无法得到重大疾病保险的理赔。由于杨女士没有投保住院费用类的险种,所以她后续的住院医疗费用也无法获得补偿。

什么是重大疾病保险?

重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时,给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。

重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有以下两个基本特征:一是“病情严重”,会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活;二是“治疗花费巨大”,此类疾病需要进行较为复杂的药物或手术治疗,需要支付昂贵的医疗费用。

重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途:一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用;二是为被保险人患病后提供经济保障,尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

2011年中国平安人寿重大疾病保险理赔的十大原因:恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、慢性肾衰竭、良性脑肿瘤、心脏瓣膜手术、(四肢)瘫痪、重要器官移植、冠状动脉搭桥术、深度昏迷。

投保重大疾病保险要注意什么?

首先,消费者应根据需求认真选择合适的重大疾病保险产品,遇有不明白的地方可向业务员或保险公司咨询。

其次,决定投保重大疾病保险后,需回答个人健康及家族病史等与投保有关的问题,投保人和被保险人一定要仔细阅读并如实告知保险公司,将来申请给付保险金时可能无法得到保险保障。投保人和被保险人一定要在投保单相应落款处签上自己的名字,没有投保人和被保险人的亲笔签名,往往会引起纠纷。

最后,投保人在收到保险合同后应再次仔细阅读合同的具体内容,对合同有疑异的地方可以向业务员或保险公司咨询。重大疾病保险通常设有10天的犹豫期,(犹豫期的起始日为投保人书面签收保单日),投保人若发现购买的产品与自身需求不相符时,在犹豫期内退保,保险公司会全额或在扣除保单工本费后无息退还已交保险费,并且自始不承担保险责任。

如何申请重大疾病保险金?

重大疾病保险合同中均有“保险金申请”条款,在发生合同约定的保险事故后,应及时通知保险公司,并按“保险金申请”条款中的要求,准备相关资料向保险公司申请给付保险金。需要提供的与确认保险事故有关的证明和主要包括保险合同、被保险人身份证明、专科医生诊断证明、病理报告等。

在保险合同履行过程中,如果双方发生争议不能协商解决的,可以达成仲裁协议通过仲裁解决,也可依法直接向法院提起诉讼。

下图为中国平安人寿深圳分公司2011年理赔数据

平安人寿重疾理赔知识

 

如何选择失和您的保险产品?

保险市场根据消费者不同的经济条件和自身保障需求提供诸多保险,那么,作为消费者应如何认识和选择市场上种类繁多的保险呢?

首先,消费者选择的保险保障应全面。大家公认的保险金三角就是“寿险+健康险+意外险”,显然一类保险产品往往无法满足被保险人的保险需求,因此需要配合其它类型的保险产品或保障计划,才能使被保险人得到比较全面的保险保障。

其次,消费者选择的保险保额应充足。保险是一种经济上的事后救济,当保险事故发生时,保险公司按合同约定支付保险金,可以提高个人抵御风险的能力。但如果选择的保额不充足,可能发生保险事故的时候,从保险公司获得的赔偿将是杯水车薪,根本无法弥补保险事故所造成的损失。

所以,建议消费者在选择保险的时候应根据自己的经济情况和保障需求,选择全面而充足的保险保障,如果您还有其它相关问题,可咨询玲子理财工作室

文章来源(南方都市报)